Ελάχιστα επεμβατική θεραπεία της αχαλασίας οισοφάγου με POEM

Θεραπεία αχαλασίας οισοφάγου με POEM

Τι είναι η αχαλασία;

Πρόκειται για ένα σπάνιο νόσημα, όπου για άγνωστη μέχρι τώρα αιτία καταστρέφονται οι νευρικές ίνες οι οποίες ρυθμίζουν τις προωθητικές κινήσεις του σώματος του οισοφάγου και την χάλαση (χαλάρωση) του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα. Ως αποτέλεσμα, οι τροφές παραμένουν για μεγάλο χρονικό διάστημα ”εγκλωβισμένες” στον οισοφάγο, διότι αφενός ο οισοφάγος αδυνατεί να προωθήσει τις τροφές, αφετέρου υπάρχει στένωση στο κατώτερο τμήμα του. Προοδευτικά ο οισοφάγος διερευρύνεται προκειμένου να ανταπεξέλθει στην αυξημένη ποσότητα τροφών και αποκτά μία σιγμοειδή μορφή.

Ποια είναι τα συμπτώματα της αχαλασίας;

Ο ασθενής αρχικά περιγράφει δυσκολία στην κατάποση των υγρών και προοδευτικά και στην κατάποση των στερεών. Μπορεί να παρουσιάσει παλινδρόμηση υγρών ή τροφών όταν ξαπλώνει, εμετούς ή πόνους στο στήθος καθώς και βήχα. Χαρακτηριστικά ο ασθενής πίνει νερό μετά από κάθε μπουκιά, προκειμένου να βοηθήσει στο να προωθηθούν οι τροφές οι οποίες έχουν συσσωρευτεί στον οισοφάγο.  Σε προχωρημένες περιπτώσεις  ο ασθενής παρουσιάζει σημαντική απώλεια βάρους, λόγω υποσιτισμού και υποτροπιάζουσες πνευμονίες από εισρόφηση (παλινδρόμηση φαγητών στον πνεύμονα).

Πως γίνεται η διάγνωση της αχαλασίας;

Mε γαστροσκόπηση, με βαριούχο γεύμα (ακτινολογική εξέταση γνωστή ως οισοφαγογράφημα) και  μανομετρία υψηλής ανάλυσης. Και οι τρεις εξετάσεις είναι συνήθως απαραίτητες για να γίνει ακριβής διάγνωση και προσδιορισμός του υποτύπου της αχαλασίας. Σε ασθενείς > 50 ετών είναι απαραίτητη και η αξονική θώρακος-κοιλίας προκειμένου να αποκλειστούν άλλες παθήσεις που μιμούνται την αχαλασία (νεοπλασία στομάχου).

Να τονιστεί ότι στα αρχικά στάδια η διάγνωση είναι δύσκολη, διότι δεν υπάρχουν εμφανή παθολογικά ευρήματα στην γαστροσκόπηση, όπως στένωση ή κατακράτηση τροφών. Αρκετοί ασθενείς ”διαγιγνωσκονται” αρχικά με γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση. Ωστόσο κλειδί για την έγκαιρη διάγνωση είναι το βαριούχο γεύμα (εξέταση που πραγματοποιείται από ακτινολόγους με την κατάποση ενός ειδικού σκιαγραφικού υγρού) και η μανομετρία οισοφάγου (εξέταση που πραγματοποιείται από εξειδικευμένους γαστρεντερολόγους, με την προώθηση ενός λεπτού καθετήρα από την μύτη του ασθενούς στον οισοφάγο προκειμένου να γίνει καταγραφή των πιέσεων). Στο βαριούχο γεύμα λαμβάνονται ακτινογραφίες του οισοφάγου και μελετάται το πόσο εύκολα προωθείται το περιεχόμενο του οισοφάγου στον στόμαχο. Στην αχαλασία, ο οισοφάγος είναι διατεταμένος, αργεί να αδειάσει και παρουσιάζει στένωση στο κατώτερο τμήμα του. Η μανομετρία υψηλής ανάλυσης είναι η εξέταση εκλογής για την οριστική διάγνωση και ταξινόμηση της αχαλασίας. Μας δείχνει τι πιέσεις επικρατούν στον κατώτερο οισοφαγικό σφιγκτήρα και με ποιό τρόπο συσπάται ο οισοφάγος κατά την διάρκεια της κατάποσης. Τέλος διαχωρίζει τους ασθενείς σε 3 υποομάδες (τύπου Ι, ΙΙ και ΙΙΙ), γεγονός που έχει σημασία για την ερμηνεία των συμπτωμάτων και την επιλογή της θεραπευτικής τεχνικής. Είναι γνωστό για παράδειγμα ότι στην αχαλασία τύπου ΙΙΙ οι ασθενείς έχουν θωρακικά άλγη και αντιμετωπίζονται πιο αποτελεσματικά με ενδοσκοπική μυοτομή (POEM).

Ποιες είναι οι θεραπευτικές επιλογές για την αντιμετώπιση της αχαλασίας;

Τέσσερις είναι οι γνωστές θεραπείες για την αχαλασία, που έχουν ως κοινό στόχο να λύσουν την μόνιμη σύσπαση του κατωτέρου τμήματος του οισοφάγου: Η διαστολή με μπαλόνι, η χειρουργική μυοτομή κατά Heller, η ενδοσκοπική μυοτόμη (γνωστή ως POEM ή ΠΟΕΜ), ενώ  παρηγορητικά χρησιμοποιούνται και οι ενδοσκοπικές εγχύσεις Botox σε ασθενείς οι οποίοι δεν μπορούν να υποβληθούν σε άλλη επέμβαση.

Ποια είναι η πιο αποτελεσματική θεραπεία;

Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι η  POEM και η λαπαροσκοπική μυτομή κατά Heller είναι οι πιο αποτελεσματικές επεμβάσεις για την αχαλασία. Ειδικά για τον υποτύπο III της αχαλασίας, επέμβαση εκλογής αποτελεί η POEM. Η ενδοσκοπική θεραπεία με μπαλόνι έχει χαμηλότερη μακροχρόνια κλινική αποτελεσματικότητα γι’αυτό και απαιτούνται πολλαπλές συνεδρίες. Οι εγχύσεις Botox έχουν πρόσκαιρη αποτελεσματικότητα. H επιλογή της πιο κατάλληλης επέμβασης εξαρτάται από την εμπειρία του ιατρού, την γενική κατάσταση του ασθενούς και το ιστορικό του.

Αναλυτική παρουσίαση των τεχνικών αντιμετώπισης της αχαλασίας

Η διαστολή με μπαλόνι προκαλεί ρήξη των μυικών ινών στην περιοχή του σφιγκτήρα. Πραγματοποιείται από ειδικά εκπαιδευμένους γαστρεντερολόγους υπό μέθη ή γενική αναισθησία. Λόγω της χαμηλότερης και πρόσκαιρης αποτελεσματικότητάς της πρέπει να επαναληφθεί 2 με 3 φορές. Πλεονέκτημά της είναι η διαθεσιμότητά της σε αρκετά ενδοσκοπικά κέντρα στην Ελλάδα, και η σχετική ευκολία στην πραγματοποίησή της. Μειονέκτημα της είναι η ανάγκη για επαναληπτικές συνεδρίες  και ο μικρός κινδυνος διάτρησης του οισοφάγου. Πρόσφατες μελέτες συνέκριναν την μακροχρόνια αποτελεσματικότητά της ώς προς την POEM και την Heller και έδειξαν ότι υστερεί κατά 20% στην μακροχρόνια ανακούφιση των συμπτωμάτων.

Η POEM (peroral endoscopic myotomy) είναι η πλεον σύγχρονη θεραπεία της αχαλασίας η οποία έχει κεντρίσει το ενδιαφέρον της επιστημονικής κοινότητας και αποτελει κύριο θέμα των επιστημονικών συναντήσεων γύρω από την αχαλασία.  Ο λόγος είναι ότι επιτρέπει στον ιατρό να πραγματοποιήσει μυοτομή (τομή του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα) αναίμακτα με την βοήθεια γαστροσκοπίου, χωρίς να χρειαστεί χειρουργική τομή, διαμέσου ενος τούνελ το οποίο δημιουργείται εσωτερικά στον οισοφάγο. Η πραγματοποίηση της επέμβασης γίνεται από γαστρεντερολόγους με εξοικείωση στην χρήση ενδοσκοπικών μικρομαχαιριδίων και ειδικότερα στις επεμβάσεις τύπου ESD (endoscopic submucosal dissection). H διάρκεια της επέμβασης είναι 1-2 ώρες υπό γενική αναισθησία. Η μακροχρόνια αποτελεσμάτικοτητα της POEM είναι εξίσου καλή με την χειρουργική θεραπεία (85-90% αποτελεσμάτικότητα) και ο χρόνος νοσηλείας είναι μικρός (24-48 ώρες). Ο ασθενής επιστρέφει άμεσα στις δραστηριότητές του και επανασιτίζεται 48 ώρες μετά την επέμβαση. Η POEM δεν περιορίζεται από την ηλικία του ασθενούς, ούτε από προηγούμενες θεραπείες αχαλασίας, όπως διαστολή, botox ή μυοτομή κατά Heller. Αλλο πλεονέκτημα της POEM ως προς τις άλλες τεχνικές, είναι η δυνατότητα επέκτασης του μήκους της μυοτομής αναλόγως με τα κλινικά χαρακτηριστικά κάθε ασθενούς. Ετσι, σε ασθενείς με έντονη συσπαστικότητα του μέσου οισοφάγου το μήκος της μυοτομής επεκτείνεται πέραν των 8 εκ που είναι το μέγιστο μήκος μυοτομής στην επέμβαση κατά Heller. Μάλιστα στις τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες για την αχαλασία, η POEM συνιστάται ως επέμβασης εκλογής για ασθενείς με αχαλασία τύπου ΙΙΙ (όπως αυτή καθορίζεται από την μανομετρία υψηλής ανάλυσης).

Ποιες είναι οι επιπλοκές μετά από POEM.

Σε γενικές γραμμές η POEM είναι μία πολύ ασφαλής επέμβαση για όλο το ηλικιακό φάσμα. Συνήθως οι ασθενείς επιστρέφουν άμεσα στις δραστηριότητές τους. Μετά την επέμβαση ο ασθενής μπορεί να νοιώθει ήπιο πόνο στον θώρακα και στην κοιλία. Λίγοι ασθενείς κάνουν πρόσκαιρα πυρετό ή παρουσιάζουν μικρές και παροδικές συλλογές υγρού στους πνεύμονες χωρίς να επηρεάζεται η αναπνευστική λειτουργία. Σπάνια μπορεί να παρουσιαστεί διαφυγή υγρού από το τοίχωμα του οισοφάγου η οποία αντιμετωπίζεται γαστροσκόπηση και τοποθέτηση κλιπ ή στεντ, πνευμοθώρακας ή υποδόριο εμφύσημα. Εξαιρετικά σπάνια περιγράφεται στην βιβλιογραφία μεσοθωρακίτιδα, χρόνιες διαφυγές με δημιουργία συριγγίου, η ακόμα και θάνατος. Οι ανωτέρω επιπλοκές είναι ίδιες με αυτές τις λαπαροσκοπικής χειρουργικής κατά Heller αλλά λιγότερο συχνές λόγω του ελάχιστα επεμβατικού τρόπου της μυοτομής.

Ποια είναι η δίαιτα μετά από POEM;

Την επόμενη μέρα της επέμβασης ο ασθενής μπορεί να πιεί νερό. Στην συνέχεια για 7 μέρες επιτρέπονται όλα τα υγρά εκτός από αλκοόλ. Την δεύτερη εβδομάδα ο ασθενής μπορεί να σιτίζεται με αλεσμένες τροφές, κρέμες, γιαούρτι. Την 3η εβδομάδα μπορεί να καταναλώσει ζυμαρικά και από την 4η εβδομάδα επανέρχεται σε φυσιολογική δίαιτα. Τα γεύματα θα πρέπει να είναι μικρά και συχνά και η τροφή καλά μασημένη. Ο ασθενής πρέπει να πίνει νερό πριν και μετά από κάθε γεύμα προκειμένου να καθαρίζει ο οισοφάγος ο υπολείμματα τροφών.

Μυοτομή κατά Heller. Πρόκειται για μία λαπαροσκοπική επέμβαση που πραγματοποιείται από χειρουργούς εξειδικευμένους στην αντιμετώπιση της αχαλασίας με μακροχρόνια αποτελεσματικότητα αντίστοιχη της POEM (85-90%). Θεωρητικό πλεονέκτημα της μυοτομής κατά Heller έναντι της τεχνικής POEM είναι ότι μπορεί να συνδιαστεί με επέμβαση για την πρόληψη της παλινδρόμησης (θολοπλαστική) που παρουσιάζεται σε ποσοστό 15%-20% μετά από POEM.

O κ.Μαυρογένης εκπαιδεύτηκε στην τεχνική POEM και στην ESD στο πανεπιστημιακό νοσοκομείο Saint Luc (Βρυξέλλες, Βέλγιο). Eχει παρουσιάσει την εμπειρία του από την επέμβαση POEM σε έγκυρα διεθνή ιατρικά περιοδικά (GIE, VideoGIE, Annals of Gastroenterology) καθώς και σε αμερικανικά και ευρωπαικά γαστρεντερολογικά συνέδρια (DDW, ESGE Days, ΕSDE). Από το 2016 είναι υπεύθυνος του τμήματος ενδοσκοπικής χειρουργικής του Mediterraneo Hospital στην Γλυφάδα, όπου έχει αναπτύξει όλο το εύρος των επεμβάσεων που πραγματοποιούνται με ενδοσκοπικά μικρομαχαιρίδια (ESD, POEM, Z-POEM, G-POEM, LECS).

Τηλ. επικοινωνίας 69841212122115009500-εσωτερικό 600 (Mediterraneo  Hospital),
email: mavrogenis@gmail.com.