Eνδοσκοπική υποβλεννογόνιος διατομή – Endoscopic Submucosal Dissection (ΕSD)

Μαυρογένης Γεώργιος
Επεμβατικός Γαστρεντερολόγος
Υπεύθυνος τμήματος ενδοσκοπικής χειυρουργικής
Mediterraneo Hospital, Γλυφάδα
Τηλέφωνο: 6984121212, 2105009500-εσωτ. 600
Email: mavrogenis@gmail.com
URL: www.endoskopisi.com

Εισαγωγή

Οι εξελίξεις στο χώρο της επεμβατικής ενδοσκόπησης είναι ραγδαίες. Πολύποδες και επιφανειακοί όγκοι που αντιμετωπίζονταν με χειρουργική επέμβαση, πλέον αφαιρούνται διαμέσου φυσικών οδών με γαστροσκόπηση ή κολονοσκόπηση. Με αυτό τον τρόπο αποφεύγονται βαριές επεμβάσεις όπως η γαστρεκτομή ή η κολεκτομή. Πρωτοπόροι σε αυτές τις τεχνικές είναι οι Ιάπωνες, οι οποίοι τα τελευταία 10 χρόνια έχουν δημιουργήσει μικροεργαλεία, μινιατούρες χειρουργικών εργαλείων, τα οποία εισέρχονται στο ενδοσκόπιο και επιτρέπουν την αφαίρεση πρώιμου καρκίνου οισοφάγου, στομάχου και παχέος εντέρου, τεχνική γνωστή ως ενδοσκοπική υποβλεννογόνιος διατομή (Endoscopic Submucosal Dissection), χωρίς να χρειαστεί χειρουργική τομή. To 2015 η Ευρωπαϊκή εταιρεία ενδοσκοπήσεων (ΕSGE) δημοσίευσε οδηγίες για την εφαρμογή της ESD oι οποίες έκτοτε αναπροσαρμόζονται συνεχώς στα νέα δεδομένα.

Ποιές βλάβες μπορούν να αφαιρεθούν με ESD;

  • Αφαίρεση προκαρκινικών βλαβών οισοφάγου: χαμηλόβαθμη δυσπλασία, υψηλόβαθμη δυσπλάσια ή αρχόμενη κακοήθεια όταν εκτιμάται ότι το βάθος διήθησης είναι επιφανειακό.
  • Ενδοσκοπική αφαίρεση πρώιμου καρκίνου στομάχου, αδενωμάτων στομάχου, μεγάλων υπερπλαστικών πολυπόδων στομάχου, δυσπλαστικών αλλοιώσεων στομάχου (χαμηλόβαθμη ή υψηλόβαθμη δυσπλασία).
  • Εκτομή μικρών υποβλεννογονίων όγκων οισοφάγου-στομάχου με ESD,  με υποβλεννογόνιο τούνελ (STER), ή με λαπαροσκοπική βοήθεια (LECS)
  • Ενδοσκοπική αφαίρεση μεγάλων άμισχων πολυπόδων παχέος εντέρου (lateral spreading adenomas) και ορθού.

Ποια είναι τα οφέλη για τον ασθενή;

Ασθενείς με επιφανειακούς όγκους οισοφάγου, στομάχου, παχέος εντέρου αποφεύγουν μια δύσκολη χειρουργική επέμβαση (οισοφαγεκτομή, γαστρεκτομή, κολεκτομή αντιστοίχως). Ο χρόνος νοσηλείας είναι μικρότερος, οι λειτουργικές συνέπειες είναι αμελητέες, και το συνολικό κόστος περίθαλψης-νοσηλείας χαμηλότερο.

Είναι ριζική η επέμβαση;

Η ΕSD μας βοηθάει στο να αφαιρέσουμε την βλάβη σε ένα ενιαίο κομμάτι το οποίο θα μελετηθεί με μικροσκόπιο από τον παθολογοανατόμο (ιστολογική εξέταση). Η λεπτομερής εξέταση του τμήματος το οποίο αφαιρέθηκε θα αποκαλύψει την πραγματική ταυτότητα της βλάβης και το αν χρειάζεται συμπληρωματική θεραπεία ή όχι. Πιο συγκεκριμένα, αν τα πλάγια και εν των βάθει όρια είναι υγιή, το βάθος υποβλεννογονίου διήθησης είναι επιφανειακό και δεν υπάρχει διήθηση αγγείων ή λεμφαγγείων τότε η επέμβαση θεωρείται ογκολογικώς επαρκής και ο κίνδυνος υποτροπής είναι πολύ μικρός.

Πρέπει να τονιστεί ότι είναι δύσκολο εκ των προτέρων να γνωρίζουμε αν ένας πολύποδας έχει βαθιά διήθηση ή όχι. Οι προεγχειρητικές βιοψίες, η ενδοσκοπική απεικόνιση, η αξιολόγηση με ενδοσκοπικό υπέρηχο, η αξονική και η μαγνητική τομογραφία είναι ενδεικτικές αλλά όχι δεσμευτικές για το τελικό αποτέλεσμα. Μόνο αφού αφαιρεθεί ολόκληρη η βλάβη με ESD θα ξέρουμε την ακριβή ιστολογία/φύση της βλάβης. Σε περίπτωση που εντοπιστούν συγκεκριμένα χαρακτηριστικά όπως αυτά καθορίζονται από τις Ιαπωνικές και Ευρωπαϊκές κατευθυντήριες οδηγίες ο ασθενής θα πρέπει να υποβληθεί σε συμπληρωματική χειρουργική επέμβαση, σε ακτινοθεραπεία ή και χημειοθεραπεία με βάση την απόφαση ογκολογικού συμβουλίου. Συνεπώς η ESD μας προσφέρει την δυνατότητα ακριβούς σταδιοποίησης και είναι θεραπευτική όταν πληρούνται συγκεκριμένα κριτήρια.

Ποια είναι η  διαρκεια μίας ESD;

Η διάρκεια της επέμβασης κυμαίνεται από 1-4 ώρες και καθορίζεται από το μέγεθος της βλάβης, την τοποθεσία της βλάβης, την ανατομία της συγκεκριμένης περιοχής, την παρουσία ίνωσης ή έντονης αγγείωσης και από την ενδεχόμενη λήψη αντιπηκτικών (πχ Xarelto, Sintrom, Eliquis)/αντι-αιμοπεταλιακών φαρμάκων (πχ Salospir, Plavix).

Απαιτείται νοσηλεία για την επέμβαση;

Η ΕSD συνήθως πραγματοποιείται με γενική αναισθησία με εξαίρεση τις βλάβες ορθού όπου μπορεί να χορηγηθεί μέθη. Ο ασθενής συνήθως νοσηλεύεται για 24-48 ώρες. Επιλεγμένα περιστατικά ESD στομάχου ή ορθού μπορούν να πάρουν εξιτήριο την ίδια μέρα.

Ποιες είναι οι συχνότερες επιπλοκές;

  • Η διεγχειρητική αιμορραγία η οποία αντιμετωπίζεται επιτόπου με καυτηριασμό ή clips (‘ενδοσκοπικά ράμματα’) , και η όψιμη αιμορραγία τις πρώτες 2 εβδομάδες η οποία αντιμετωπίζεται συνήθως ενδοσκοπικά ή συντηρητικά.
  • Η διάτρηση, η οποία όταν αφορά τον στόμαχο ή το ορθό αντιμετωπίζεται συνήθως ενδοσκοπικά με clips. Σε περίπτωση διάτρησης του παχέος εντέρου ο ιατρός μπορεί να την αντιμετωπίσει είτε με clips είτε να χρειαστεί λαπαροσκόπηση και τοπική συρραφή.
  • Επιπλοκές που σχετίζονται με την αναισθησία και τα καρδιολογικά προβλήματα του εκάστοτε ασθενούς.

Πως αισθάνεται ο ασθενής μετά την επέμβαση;

Την 1η μέρα της επέμβασης ο ασθενής νοιώθει έναν ήπιο μετεωρισμό ή ένα αίσθημα βάρους στην κοιλιακή χώρα. Μπορεί να κινητοποιηθεί άμεσα, να περπατήσει και να επιστρέψει σε ήπιες δραστηριότητες. Η σίτιση περιορίζεται σε σούπες/μαλακές τροφές για 7 μέρες και μετά είναι φυσιολογική. Σε ασθενείς με βλάβες πρωκτού μπορεί να υπάρξει ήπιος ερεθισμός για λίγες μέρες ο οποίος σταδιακά υποχωρεί.

Εκτομή όγκου ορθού 8 εκ σε Ισπανίδα ασθενή διάρκειας 3 ωρών. Η επέμβαση πραγματοποιήθηκε από το Γιώργο Μαυρογένη στο Νοσοκομείο Poniente στην Αλμέρια της Ισπανίας τον Μάρτιο του 2018 και μεταδόθηκε σε ζωντανή αναμετάδοση σε συνέδριο επεμβατικής γαστρεντερολογίας της Ισπανίας.

Βιβλιογραφία

1. Pimentel-Nunes P, Dinis-Ribeiro M, Ponchon T, et al. Endoscopic submucosal dissection: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2015;47:829-854.
2. Mavrogenis G, Hochberger J, Deprez P, Shafazand M, Coumaros D, Yamamoto K. Technological review on endoscopic submucosal dissection: available equipment, recent developments and emerging techniques. Scand J Gastroenterol. 2017;52:486-498.
3. Ntourakis D, Mavrogenis G. Cooperative laparoscopic endoscopic and hybrid laparoscopic surgery for upper gastrointestinal tumors: Current status. World J Gastroenterol. 2015;21:12482-12497.